O registro da intervenção no prontuário pelo terapeuta ocupacional em um ambulatório infantojuvenil/Record of the occupational therapist intervention on the medical record in a child and adolescent outpatient center

Abstract

Objetivo: O estudo teve como objetivo descrever o que os terapeutas ocupacionais atuantes em serviço ambulatorial estão registrando em prontuário sobre o momento da intervenção. Procedimento metodológico: Para a coleta de dados, foi utilizado um check-list, que continha informações relativas ao momento da intervenção. Os prontuários analisados foram aqueles de pacientes que receberam atendimento terapêutico ocupacional no período de junho de 2012 a junho de 2013; deste período, selecionamos apenas aqueles que receberam alta, a fim de não trazer qualquer incômodo para a dinâmica do ambulatório, visto que os prontuários eram utilizados por diversos profissionais e estagiários do local. Foram analisados 269 registros de evoluções e 15 prontuários. Resultados: Pode-se constatar que as informações mais encontradas referentes às intervenções explanavam sobre o tipo de procedimento técnico utilizado na intervenção, estando presentes em 100% dos prontuários. Observou-se que pelo menos um tipo de informação estava ausente dos prontuários, destacando-se as informações referentes ao histórico clínico e às recomendações de conduta terapêutica. Pôde-se verificar, também, que a narrativa livre foi o único método utilizado para o registro das intervenções. Conclusão: O estudo possibilitou maior aproximação com o tema ‒ pouco abordado na literatura brasileira ‒ e apontou para uma ausência de informações importantes nos prontuários, podendo sugerir que essa questão precisa ser mais bem trabalhada, estimulando a busca pela capacitação acerca do assunto. A pesquisa também forneceu conhecimentos que poderão orientar a prática dos terapeutas ocupacionais, possibilitando maior acuidade ao se realizarem registros em prontuários.